An den
Wahlvorstand für die Betriebsratswahlen
zu Händen des/der Vorsitzenden Herrn/Frau
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(Name/Vorname)
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(Betriebsadresse)

Rückantwort
Erklärung des/der Gewählten zur Annahme oder Ablehnung der Wahl

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(Name, Vorname des/der Gewählten)

Ich bin vom Wahlvorstand darüber informiert worden, dass ich nach dem Ergebnis der Stimmauszählung und Sitzvergabe in den Betriebsrat gewählt worden bin.
	Ich nehme die Wahl an;
	Ich lehne die Wahl ab.
– Zutreffendes bitte ankreuzen – 

.................................................................., den  	.....................................  2026	
(Ort)		(Datum)	

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(Unterschrift der/des Gewählten)